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未来三年DRG/DIP将扩面加速

近日,国家卫生健康委召开新闻发布会,全面介绍党的十八大以来深化医改工作进展成效:自2018年以来,国家医保局会同有关部门以带量采购为核心,推进药品和高值医用耗材的集采改革向深度和广度拓展,国家组织药品的集采平均降价超过50%,心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%,累计节约费用在3000亿元左右。

2020年,国家在71个城市启动“区域点数法总额预算和按病种分值付费试点”,即DIP付费试点。截止2021年底,101个城市进入实际付费阶段。事实上,DRG/DIP支付模式对临床用药最重要的意义是,在保证医疗服务质量的同时,进一步提高医保基金的使用效率,将合理使用医保资金的价值观融入医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用、医疗服务的全过程。

过去十年,随着医药体制改革的深入发展,我国“三医”政策呈现出更为密切的联动性,医药体制改革成效显著,也让中国百姓切实体会到了改革的获得感。为进一步解决“看病难、看病贵”问题,国家医保局充分发挥“大买方”的作用,通过带量采购、医保谈判两大重要举措,挤出药械市场价格“水分”。值得关注的是,医保谈判也为创新药进入医保目录、顺利进院开了窗口,如何进一步优化支付方式引导临床合理用药,就成了十分迫切的问题。

去年11月,国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,要求从2022年到2024年全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。政策提出,2022年、2023年、2024年以省(自治区、直辖市)为单位,分别启动不少于40%30%30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费;统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖,每年进度应分别不低于70%80%90%2024年启动地区须于两年内完成,鼓励入组率达到90%以上。

DRG/DIP付费改革目的是合理用药、确保人民健康。作为对医药支付格局产生最重大重构影响的政策,DRG/DIP政策一举一动都牵动着各方神经,一旦某款产品或治疗方案被纳入DRG/DIP支付,对于医疗机构而言势必从过去的利润项转为成本项;随着医保信息化监管不断完善,产品价格、临床使用、病案诊断等关键信息,全面暴露在医保系统大数据之下,过去依靠医药回扣和费用营销堆砌的市场,将随着行业转型、合规趋严而逐步失去竞争力。

截至目前,全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革,从改革进展情况看,试点地区确实产生了参保群众个人医疗费用负担水平下降、医疗机构内部管理加强、医保管理服务能力提升的效果。行业普遍预期,DRG/DIP支付改革带来的考验,创新药在支付端将极有可能感受到更大的压力。

这是因为,DRG/DIP支付本身需要依据产品在真实临床用药场景中的数据进行综合测算分析,对于创新价值非常高的产品,真实临床应用时间比较短,临床用药经验和数据不足,运用“除外支付”政策过渡,既能够满足临床亟需,也能够在药物使用中积累经验和数据,以支持其它产品进入DRG/DIP支付管理,这是兼顾支付与需求平衡的合理选择。

如今,全国统一的医保信息平台已经建成,智能监管子系统能够精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为,对于所有的医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保人等主体,以及医药产业链上下游企业,合法合规都是必须坚持的“底线”。

未来三年,DRG/DIP支付改革将更加全面、彻底、深刻地影响产业链。无论院内院外、线上线下、创新药仿制药,医保支付作为“大买方”,充分运用大数据、DRG/DIP全面信息化管理,临床用药贯彻“把救命钱用在刀刃上”,医药全产业链终将面对“价值医疗”带来的产业革命。

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